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新《漳州市职工基本医疗保险实施办法》热点问答

2022-04-07来源:漳州市医保中心

新《漳州市职工基本医疗保险实施办法》(漳政综〔2021〕107号)已于2022年1月1日起执行,现就部分热点问题解答如下:


一、今年起个人账户划拨有什么变化?职工普通门诊报销是不是有调整?


答:根据国家《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》,今年起我市个人账户划拨有所调整,调整的划拨纳入统筹基金,主要用于提高和保障我市参保职工普通门诊就医待遇,减轻门诊医疗费用负担。

因此新《实施办法》进一步扩大门诊共济保障范围,加大保障力度,普通门诊统筹由原年度最高支付限额500元提高至1.8万元,起付标准700元,在三级医疗机构就诊的报销比例为在职65%、退休70%,在基层医疗机构就诊的报销比例为在职85%、退休90%,在其他医疗机构就诊的报销比例为在职75%、退休80%。

普通门诊统筹医疗机构执行范围从原仅限基层公立医疗机构扩大为本市行政辖区内所有公立医疗机构。


二、个人账户划拨标准如何调整?


答:2022年度划入参保人员个人账户标准为:

(一)40周岁及以下的按本人月缴费工资的2.4%;

(二)40周岁以上至法定退休年龄按本人月缴费工资的2.75%;

(三)2022年前已退休人员按2021年年底社会养老保险经办机构或国库发放的退休金的3.5%,2022年退休人员按办理时社会养老保险经办机构或国库发放的退休金的3.5%,个人账户划拨基数低于漳州市2021年度灵活就业人员缴费标准的,以漳州市2021年度灵活就业人员缴费标准(3676元)作为划拨基数。

2023年起划入参保人员个人账户标准为:

(一)在职人员个人账户按本人月缴费工资的2%划入;

(二)退休人员个人账户由统筹基金按漳州市2023年度基本养老金平均水平的2.5%划入。


三、公务员提前退休,能否享受退休人员医保待遇?


答:可以的!2019年6月施行的《中华人民共和国公务员法》规定“第九十三条 公务员符合下列条件之一的,本人自愿提出申请,经任免机关批准,可以提前退休”及“第九十四条 公务员退休后,享受国家规定的养老金和其他待遇”,提前退休公务员(含参公人员)情形按公务员法要求执行,给予退休人员医保待遇。


四、职工医保需要交多少年,在职转退休年限不够的话怎么办?


答:参保人员达到国家法定退休年龄时,本人累计缴费年限需要达到25年,不到25年的应以本人到经办机构办理在职转退休时规定的补缴基数,按7%的费率一次性补足后,才可以享受退休人员基本医保待遇。补缴的医保费并入统筹基金,只计算缴费年限,不划拨个人账户。     新《实施办法》中,我市在职转退休人员补缴费率调整至7%,和省内其他地市相比,居全省最低。


五、灵活就业参保怎么办理缴费?有没有时限要求?


答:灵活就业人员参加职工医保实行按年缴费,委托商业银行代扣代缴。灵活就业人员最迟须在每年的3月31日前到经办机构指定的开户银行存足本医保年度(1月1日至12月31日)个人应缴的保费。

未及时缴交保费的参保人员从4月1日起,停止享受基本医疗保险待遇,且4月1日起补缴保费的,重新续保之日起,连续缴费12个月内,政策范围内医疗费用统筹基金支付比例为50%,1-3月期间发生的医疗费用医保统筹基金不予支付。


六、按灵活就业缴费后,若重新就业可以退费吗?


答:灵活就业人员参保缴费后因重新就业或异地就业,已缴纳的当年度剩余月份保费可向经办机构申请退费,退费时应提供相关劳动合同或异地参保凭证。


七、职工参保缴费中断了会影响报销比例吗?


答:职工医保关系应保持连续,不得随意中断。

参保人员因各种原因中断缴费的,中断前后实际缴费年限合并计算,其医保待遇(不含生育津贴待遇)按下列办法执行:

(一)中断时间不超过(含)3个月的,以本人当期缴费工资为基数补缴后,中断缴费期间发生的医疗费用由医保统筹基金按规定予以支付。

(二)中断时间超过3个月,重新续保之日起,连续缴费12个月内,政策范围内医疗费用统筹基金支付比例为50%,其中中断缴费期间发生的医疗费用医保统筹基金不予支付,连续缴费12个月以上的,按正常缴费人员享受医保待遇。


八、城乡居民医保已参保,当年度又参加了职工医保,享受的医保待遇有叠加吗?


答:职工医保、城乡居民医保不能重复参保,不重复享受待遇。参保居民因就业等原因参加职工医保的,享受职工医保待遇,已缴费的当年度城乡居民医保费不予退还,如再退出职工医保的,可继续享受当年度城乡居民医保待遇。

由我市城乡居民医保转职工医保未满12个月的报销比例为65%,其他新参加职工医保未满12个月的报销比例为50%。参保险种发生变化的,按变化后的险种,重新计算住院次数和医保待遇,原参保险种已发生的住院次数和医保待遇不累计进入变化后的参保险种。


九、参保人员住院报销起付线、报销比例多少?


答:就医时执行按项目付费的,对照以下表格报销标准执行:

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十、新《实施办法》门诊特殊病种有哪些变化?


答:新《实施办法》将我市门诊特殊病种范围、名称重新规范为全省统一的29个病种,精神分裂症和重性精神病分列,原单列病种白血病纳入恶性肿瘤门诊化疗和放疗,并在原有门诊特殊病种的基础上,新增苯丙酮尿症、冠状动脉粥样硬化性心脏病、新冠肺炎出院患者门诊康复治疗三个特殊病种。

门诊特殊病种在三级医院起付线为800元,二级医院起付线由600元降低为400元,一级医院起付线由300元降低为50元。报销比例与住院相同,其中高血压、糖尿病设年度最高支付限额(均为6000元),其他病种与住院共用医保基金最高支付限额。


十一、门诊特殊病种定点医院家数有变化么?


答:参保人员可根据本人实际,自行选择2家就诊定点医疗机构。若就诊定点机构涉及精神病类专科,且患两种及以上特殊病种的,可放宽至3家。


十二、职工医保报销封顶有变化么?职工大额补充医疗保险方面有新的政策吗?


答:在一个自然年度内,统筹基金由原目录内8.4万元,调整为医保政策范围内累计最高支付限额10万元。

职工大额补充医疗保险年度封顶由原来的22.68万元调整为上不封顶,除恶性肿瘤、重症尿毒症透析和器官移植抗排异等三大病种外的其他病种报销比例为政策范围内医疗费用的90%,个人自付10%。


十三、恶性肿瘤、重症尿毒症透析和器官移植抗排异等三大病种的报销比例有调整吗?


答:根据国家及福建省医保待遇清单规定,乙类自付部分视同政策范围外医疗费用,应由个人承担,为保障三大病种人群的待遇不下降,新《实施办法》将恶性肿瘤、重症尿毒症透析和器官移植抗排异等三大病种的报销比例进行规范:

基本医疗保险部分由原来的目录内90%规范为政策范围内医疗费用的96%,个人自付4%;职工大额补充医疗保险由原来的目录内90%规范为政策范围内医疗费用的95%,个人自付5%。

根据新《实施办法》,三大病种若按病种收付费方式结算,医保基金支付比例由原来按病种收费标准的90%提高为96%,参保患者个人支付比例由原来的10%降低为4%,医疗费用负担明显减轻。


十四、个人账户仅可用于定点药店买药吗?还有什么用途?


答:参保人员个人账户用于下列项目的支付,不得提取现金和挪作他用:

(一)在定点医疗机构支付就医需由个人承担部分的医疗费用;

(二)在定点零售药店支付药品、医疗器械和消毒用品的费用;

(三)可通过家庭共济支付配偶、子女、父母等直系亲属①个人承担部分的医疗费用,②缴纳参加城乡居民基本医疗保险的保费,③以及购买与基本医疗保险相衔接的、不具有理财投资性质的商业补充健康保险的保费;

(四)支付购买与基本医疗保险相衔接的、不具有理财投资性质的商业补充健康保险;

(五)支付其他符合个人账户支付范围的费用。


十五、职工生育医疗费用可以直接在医院结算么?有生育津贴吗?


答:职工生育医疗费已纳入职工基本医疗保险待遇,参保人员可在定点医疗机构直接刷社保卡或医保电子凭证即时结报,报销比例按职工基本医疗保险报销比例执行。

按企业费率参保缴费的用人单位(不含困难企业)在职职工可享受生育津贴,生育、妊娠终止及实施计划生育手术前连续缴纳基本医保费满12个月且符合国家和我省生育政策的,可享受全额生育津贴待遇;连续缴纳基本医保费未满12个月的,需在连续缴费满12个月后,其生育津贴方可按50%发放。