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天津:发布医保新规!事关职工&城乡居民参 保待遇!速看!

2021-09-06来源:天津本地宝

之前小编经常遇到粉丝朋友询问天津城乡居民医保只能今年缴费,明年使用吗?虽然大家可能急切的需要使用但无奈医保使用的规则就是这样。不过现在好消息来了——从明年起天津将要打破这一规定天津居民可随时办理当年医保!

医保待遇衔接、重复参保也有了新规。具体是怎么回事,咱们接着往下看


天津市医疗保障局官网发布《市医保局 市财政局 市人社局 市税务局 关于加强和改进基本医疗保险参保工作有关问题的通知》,其明确了天津市基本医疗保险参保待遇衔接、有序清理并规避重复参保、完善退费服务机制等问题的具体措施。


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该通知自2021年9月1日起施行,有效期五年。之前规定与本通知规定不符的,按照本通知规定执行。


参保待遇衔接

(一)职工医保待遇衔接


✦已连续参加基本医疗保险2年及以上(不含补缴)且中断缴费3个月内重新参加本市职工医保的参保人员,自参保缴费之月起享受待遇;

✦超过3个月的,设置6个月待遇享受等待期,等待期期间发生的医疗费用职工医保不予报销。


(二)居民医保待遇衔接


自2022年起,未在本市居民医保集中申报参保缴费期(每年9月至12月,以下简称“集中缴费期”)办理下一年度本市居民医保参保登记缴费手续的参保人员,可在下一年度随时办理当年度居民医保相关手续,并按以下规定享受待遇:


1.已连续参加基本医疗保险2年及以上(不含补缴)且中断缴费3个月内重新参加当年度本市居民医保的参保人员,自参保缴费次日起享受待遇;超过3个月的,设置6个月待遇享受等待期,等待期期间发生的医疗费用居民医保不予报销。


2.未连续参加基本医疗保险2年及以上(不含补缴)参加本市居民医保的参保人员,设置6个月待遇享受等待期,等待期期间发生的居民医疗费用医保不予报销。


(三)医保关系转移三个月内


参保人员办理职工基本医疗保险关系转移接续前后:

✦三个月内参加职工医保正常缴费并办理补缴的,补缴月份发生的医疗费用按规定报销。

✦三个月内参加当年度居民医保的,自参保缴费次日起享受待遇。


(四)暂停、终止养老金待遇同步暂停医保


退休人员因各类情形被人社部门暂停、终止养老金待遇的,暂停征收大额医疗救助费,医保经办机构应同步暂停医疗保险相关待遇,其中,按规定领取生活费的,参保单位向医保经办机构申请后,恢复退休人员医疗保险待遇。如后续养老金待遇给予补支付的,补支付期间补征收大额医疗救助费,医疗保险相关待遇给予补付。



有序清理并规避重复参保

一、如何界定重复参保


重复参保是指同一参保人重复参加同一基本医疗保险制度(制度内重复参保)或重复参加不同基本医疗保险制度(跨制度重复参保),具体表现为同一时间段内同一参保人有两条及以上参保缴费状态正常的参保信息记录。原则上不允许重复参保和重复享受待遇(含补差报销)。


二、重复参保如何清理?


✦重复参加职工医保的,原则上保留就业地参保关系;

✦重复参加居民医保的,原则上保留常住地参保关系;

✦学生重复参保的,原则上保留学籍地参保关系;

✦跨制度重复参保且连续参加职工医保一年以上(含一年)的,原则上保留职工医保参保关系。

注意:以上各类情形在保留一个参保关系同时,应及时终止重复的参保关系。


三、参保人员如何参保有效规避重复参保情况?


为有效规避天津重复参保情况,除政府按规定资助参保的生活困难的特困人员,低保对象、低收入家庭等困难群众外,应按照以下原则参加天津基本医疗保险:


(一)在本市已参加职工医保的,原则上不允许参加居民医保。参保人可在暂停职工医保参保关系后,参加所在年度或下一年度居民医保,暂停职工医保参保关系当月可按规定享受职工医保待遇。


(二)在集中缴费期已参加下一年度居民医保,再次申请参加职工医保的(不含补缴),参保人在办理职工医保参保缴费时,同步暂停居民医保参保关系,并于12月31日前及时办理居民医保退费手续。


(三)已参加当年度居民医保再次申请参加职工医保的,参保人在办理职工医保参保缴费时,同步暂停居民医保参保关系。职工医保存在待遇等待期的,可继续享受居民医保待遇,确保待遇有效衔接。


(四)在同一年度内,参保人员参加职工医保和居民医保的,起付标准及支付限额等按各自政策分别计算,医保待遇就高享受。


哪些情况下可以申请退费?


各级经办机构应进一步规范医疗保险退费管理,完善退费服务机制,统一退费操作流程、提高经办效能。


(一)执行政策的退费


1.用人单位及其职工因未能及时办理退工手续造成多缴纳职工医保费的,可根据人社部门提供的相关材料办理退费手续。


2.灵活就业人员在预缴当年度职工医保费期间,可依申请为个人办理申请退费结算月份及以后预缴费月份的退费手续。


3.参保人在居民医保缴费后,在待遇享受期未开始前或因当年持续享受职工医保待遇而未享受居民医保的,可依申请为个人办理退费手续。待遇享受开始后,原则上个人缴费不再退回。


4.已通过医疗救助等渠道由政府按规定资助参保的救助对象,可在集中缴费期内按渠道向主管部门提出资助参保退费后,变更为更高缴费档次自主缴费。


5.按相关部门规定要求办理企业职工基本养老保险或机关事业单位基本养老保险退费的,医疗保险应同步办理退费手续。


(二)调整政策的退费


1.因政策调整、审计稽核等原因,要求退回已缴纳职工医保费的,可依据相关部门出具的文件、文书等材料办理退费手续;


2.因涉及退休(含病退、特岗)时间提前,造成事实多收,要求退回已征职工医保的退费。


(三)经办原因的退费


1.因医疗保险视同缴费年限审核更改,造成退休后一次性补缴医疗缴费年限多收,要求退回已征职工医保的退费。


2.经办机构缴费核定时,因适用法规原因,未及时正确申报缴纳险种、费率、基数,造成多缴、误缴、错缴职工医保费的,要求退回已征职工医保的退费。


加强财政补助资金管理

✦除大中专学生入学当年重复参加居民医保情形外,其他重复参加居民医保的,需终止相关居民医保参保关系,并扣减重复参加当年涉及的各级财政补助资金。

✦跨制度重复参保且连续参加职工医保一年以上(含一年)、参保缴费状态正常的,按本通知规定的原则处理后扣减重复参保当年居民医保的各级财政补助资金。


加强改进重点人群的参保缴费服务

按照天津市相关规定,持续加强完善医疗救助对象、重度残疾对象、优抚补助对象、大中专学生(含全日制研究生)、新生儿、退役军人、被征地农民、短期季节性务工人员及灵活就业人员等重点人群参保缴费政策,做好参保缴费服务,确保待遇有效衔接。对持有天津居住证的人员,确保其与户籍地居民按照相同类型的标准缴费并享受同等待遇。



了解了医保新规后小编再给大家介绍介绍天津城乡医保的参保范围和报销待遇

ps:以下信息为2021年的政策

2022年是否会有变动请关注最新消息!




参保范围


1学生儿童

包括:在本市高等学校、中等职业学校、普通中小学校、特殊教育学校等全日制学校就读的非在职学生(以下统称:学校学生);

在本市幼儿园、托儿所、保育院的儿童(以下统称:托幼机构儿童);

具有本市户籍或持有《天津市居住证》、公安部门出具的《港澳居民居住证》、《台湾居民居住证》、《流动人口居住登记凭证》、《天津市居住证受理回执》等有效证件的未入学入托的儿童(含新生婴儿);

本市户籍在外地就读的学生、儿童。


2城乡未就业居民

包括具有本市户籍的城镇未就业居民、农村居民和持有《天津市居住证》、《港澳居民居住证》、《台湾居民居住证》、《中华人民共和国外国人永久居留证》(以下简称《外国人永久居留证》)、《港澳居民来往内地通行证》(以下简称《港澳居民通行证》)、《台湾居民来往大陆通行证》(以下简称《台湾居民通行证》)等公安部门出具的其他有效证件的未就业人员。


缴费标准

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凡参加本市居民基本医疗保险的参保人员,可免费享有居民大病保险、居民生育保险和意外伤害附加保险等保险待遇,相关保费按照规定标准从居民基本医疗保险基金中划拨筹集,个人不再额外缴费。


享受政府全额补助参保人员个人缴费部分按规定由政府全额补助。


待遇标准

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1居民基本医疗保险


注:参保人员与所属基层医疗机构家庭医生签约的,从签约次月起,个人基础门诊医保额度增加200元,报销比例提高五个百分点。


1.参保人员当年发生的政策范围内门诊医疗费用未超过起付标准的,次年门诊起付标准在规定标准基础上降低100元;连续2年、3年未超过起付标准的,次年起付标准分别降低200元、300元。在享受降低门诊起付标准年度内,参保人员报销门诊医疗费用的,从次年起恢复至降低起付标准前的门(急)诊起付标准。


2.参保人员年度内未发生门诊医疗费用,或发生政策范围内门诊医疗费用未达到当年度最高支付标准的,发生的医疗费用与最高支付标准的差额部分,可结转到次年及以后年度本人住院医疗费报销最高支付标准,并逐年累加计算。


3.参保人员发生的符合《天津市基本医疗保险药品目录》、《天津市基本医疗保险诊疗项目暨服务设施目录》规定的住院(含家庭病床)、门诊特定疾病、门诊就医或购药的医疗费用,按照规定由居民医保基金支付,符合本市医保有关规定的,可享受降低门诊、住院起付线以及住院医保额度跨年度累计等相关待遇调整政策。


4.参保人员与所属基层医疗机构家庭医生签约,从签约次月起,个人门诊医保额度增加200元,支付比例提高五个百分点。具体办法按照居民医保现行政策执行。

参保人员在开展家庭病床服务的定点医疗机构就医,发生的符合医保规定的医疗费用,按照居民医保现行政策执行。


5.参保人员在定点村卫生室(定点农村社区卫生服务站,下同)门诊就医发生的医疗费用,按照一级定点医疗机构门诊报销有关政策执行。其中,定点村卫生室按规定收取的一般诊疗费,包括挂号费、诊查费和注射费(含静脉输液费),在门诊最高支付限额以下的,由基本医疗保险基金报销80%,个人负担20%。具体办法按照现行医保规定执行。


6.参保人员住院治疗期间跨待遇享受期的,本人只负担一次住院起付标准的费用。两个待遇享受期的最高支付限额分别按照各待遇享受期的规定标准执行。


7.符合医疗救助、优抚对象、非典后遗症等条件的参保人员,在享受居民医保待遇的基础上,按有关规定享受相关补助待遇。



2居民大病保险

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在一个年度内,参保人员患病住院(含门诊特定疾病),在基本医疗保险报销后,政策范围内个人负担起付线以上、30万元(含)以下的医疗费用,按规定纳入居民大病保险给付范围。


起付线:按照上一年度居民人均可支配收入的50%确定。自2020年4月1日起,2020年度城乡居民大病保险起付标准为21202元。加大贫困人口倾斜支付力度。


3居民生育保险


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4意外伤害附加保险


1.意外医疗

参保人员发生的6000元(含)以下的医疗费用(含门急诊),报销比例为70%;6000元以上的住院医疗费用,报销比例为80%;最高支付限额为35万元。


2.意外伤残

因意外导致身体残疾的,视具体情况给予一次性补助,具体标准为,经鉴定伤残等级为4级的,补助2万元;伤残等级为3级的,补助2.5万元;伤残等级为2级的,补助3万元;伤残等级为1级的,补助3.5万元。


3.意外身故

参保人员意外伤害死亡的,自2021年1月1日起,按照2019年度全市职工月平均工资2倍的标准,对其法定继承人一次性给付。


5. 医疗救助


1.门诊救助

医疗救助对象在本市医疗救助一级定点医疗机构和社区卫生服务机构、已经进行取消药品加成和理顺医疗服务价格的二级定点医疗机构门诊就医的,经基本医疗保险报销后,给予门诊医疗救助。

救助标准为:政策范围内个人自付部分救助50%,特困人员救助金额每年最高不超过500元,其他救助对象救助金额每年最高不超过200元。


2.住院(含门诊特定疾病)救助:

医疗救助对象在本市医疗救助定点医疗机构住院(含门诊特定疾病)治疗期间发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录的医疗费用,在基本医疗保险、大病保险报销后政策范围内个人负担部分的救助标准为:2万元以下部分救助60%,2万元(含)以上部分救助80%。其中,享受低保、特困人员供养、低收入家庭救助的重度残疾人提高5个百分点,医疗救助对象中的孤儿、艾滋病毒感染儿童、困境家庭儿童、事实无人抚养儿童个人负担2万元(含)以上部分提高5个百分点。


3.重特大疾病医疗救助

对医疗救助对象和享受定期抚恤补助的优抚对象年度内因住院或治疗门诊特定疾病发生医疗费用,经基本医疗保险、大病保险和住院(含门诊特定疾病)医疗救助报销后,个人负担部分在2万元(含)以上医疗费用进行救助,救助比例为50%,每年救助1次,救助金额最高不超过10万元。


4.因病支出型家庭医疗救助


因病支出型困难家庭人员一个自然年度内在本市或按规定在异地就医发生的住院(含门诊特殊病)医疗费用,经基本医疗保险(含意外伤害附加保险)、大病保险、其他医疗补助保险及商业保险报销获赔付后累计个人负担部分给予救助,救助比例为50%,每年救助1次,家庭救助总金额不超过5万元(含)。

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按照往年的惯例

9月至12月为城乡医保集中申报参保缴费期,符合参保条件的成年居民和学生儿童,记得持有效证件和相关材料,到指定地点办理参保登记缴费哦。