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山西:门诊慢性病网上申报和认定流程

2021-08-06来源:太原医保

太原市基本医疗保险门诊慢性病网上申报和认定流程,具体如下:


01网上申报


(一)线上注册


申报人(基本医疗保险参保患者本人或患者家属,以下简称“申报人”)登陆太原市医疗保障局网上办事服务大厅(http://wt.ybzx.taiyuan.gov.cn/),进行线上注册,如实填报个人基本信息。

(二)线上提交

申报人注册成功后登陆页面,根据患者参保类型选择职工医保或居民医保门诊慢性病申报模块,自主选择门诊慢性病病种、申报医院、医师,选择成功并核对无误后,根据网报系统提示,上传符合申报病种准入标准的必要病历、相关检查等资料,认真核实无误后在网报系统内完成提交。


02认定流程



定额门诊慢性病认定流程


1.申报人线上提交成功后,按照申报医院门诊就医挂号相关规定,选择线上的申报医院和医师进行就诊,就诊时须携带申报病种相关的纸质病史资料。

2.医师接诊后要认真核对申报人身份信息,严格按照定额门诊慢性病病种准入标准进行初审,并如实填写《太原市定额门诊慢性病初审结果告知单》(以下简称“告知单”)后签字确认。

3.对初审通过者,申报人应携带《告知单》和相关纸质病史资料到医院医保科办理网上审核。医保科要严格审核线上资料与纸质资料的一致性,确认一致且无误后完成线上审核通过操作;如不一致,要告知患者具体原因,待其线上资料与纸质资料一致后,方可进行线上审核通过操作。

4.对初审不通过者,医师应告知申报人具体原因,并于当日将《告知单》递交到医保科,医保科负责在网报系统中录入不予通过的原因,完成线上审核不通过操作。

5.医保科收到申报人《告知单》及纸质资料或医师《告知单》后,应在2个工作日内完成线上审核工作。

6.申报人初审合格并经医保科审核通过后,网报系统将通过随机分配的方式提交给3名相应病种的复审专家,复审专家应结合初审意见和网报系统的病种资料进行线上审核。对符合准入标准的,线上进行审核通过操作;对不符合准入标准的,线上填写不予认定的原因,并完成审核不通过操作。

7.复审专家收到复审工作通知后,应在3个工作日内完成线上审核;复审工作量较大的,可延长至5个工作日。

8.复审专家审核通过后,次日起即可享受定额门诊慢性病相关待遇。

非定额门诊慢性病认定流程


1.申报人线上提交成功后,按照申报医院门诊就医挂号相关规定,选择线上的申报医院和医师进行就诊,就诊时须携带申报病种相关的纸质病史资料。

2.医师接诊后要认真核对申报人身份信息,严格按照非定额门诊慢性病病种准入标准进行审核,并如实填写《太原市非定额门诊慢性病审核结果告知单》(以下简称“告知单”)后签字确认。

3.对审核通过者,申报人应携带《告知单》和相关纸质病史资料到医院医保科办理网上审核。医保科要严格审核纸质资料与线上资料的一致性,确认一致且无误后完成线上审核通过操作;如不一致,要告知申报人具体原因,指导其上传对应的资料,待纸质资料与线上资料一致后,方可进行线上审核通过操作。

4.对审核不通过者,医师应告知申报人具体原因,并于当日将《告知单》递交到医保科,医保科负责在网报系统中录入不予通过的原因,完成线上审核不通过操作。

5.医保科收到申报人《告知单》和纸质资料或医师《告知单》后,应在2个工作日内完成线上审核工作。

6.医保科线上审核通过后,次日起即可享受非定额门诊慢性病相关待遇。


03其他事项


(一)线上申报期间,网报系统将以短信方式告知申报人线上申报审核结果;申报人可在网报系统中按流程查询申报审核进展情况。

(二)定额门诊慢性病复审阶段,网报系统将以短信方式推送给复审专家复审工作任务。

(三)对70岁以上老人、行动不便者等特殊情况进行线上申报确有困难的,医保科应积极协助做好网报系统的资料上传,帮助申报人完成线上申报工作。

(四)门诊慢性病资格审核通过后,申报人应在网报系统中下载并打印《门诊慢性病资格证明》,并粘贴到《诊疗手册》最后一页,作为门诊慢性病待遇资格的凭证。

(五)为有序推进网上申报和认定工作,做好当前线下申报和线上申报的有效衔接,增强参保人员的改革获得感,7月1日起,门诊慢性病申报和认定工作实行线上线下同步办理。线下办理流程仍按原规定执行。


附件1.太原市定额门诊慢性病初审结果告知单.docx

附件2.太原市非定额门诊慢性病审核结果告知单.docx

来源:太原医保